急重症失能者出院後，生活復能該如何銜接？【獨立特派員】

銜接黃金復健期 PAC計畫提升重症患者自理潛力

針對急性醫療穩定後的復健需求，中央健康保險署自2014年起推動「急性後期整合照護計畫（PAC）」，協助中風或嚴重創傷患者把握出院後的黃金復健期。衛生福利部臺中醫院復健科主任蔡明妙透過臨床數據指出，過去收治的個案中，高達八成在收案初期屬於重度失能，但在經過密集且高強度的復健後，結案時重度失能比例可降至三成以下，約七成患者能恢復自主行走及基礎生活功能。這證明了專業醫療介入在早期復健階段對於降低失能程度具有顯著效益。

儘管PAC計畫成效斐然，但現行給付上限通常僅為三個月，與日本等國家長達半年的治療期相比，仍顯不足。衛生福利部彰化醫院院長賴仲亮對此表示，部分腦傷或中風個案在12週後仍具備高度復健潛能，若此時因制度限制而強行出院卻缺乏適當銜接，恐導致功能進步停滯甚至退化。目前政府已著手試辦將復健期上限延長至六個月，期盼能提供更完整的醫療支持，讓具備康復潛力的患者不因制度斷軌而失去重拾生活的機會。

破解回不了家的困局 轉銜機構化解空間障礙與照顧壓力

許多患者在PAC計畫結束後，即便身體機能有所進步，卻常因居家環境缺乏無障礙設施或家屬照顧人力不足，面臨無法順利返家的困境。衛生福利部長期照顧司司長祝健芳說明，長照3.0政策正研擬設置「中介轉銜機構」，規劃在既有的住宿型機構中劃設專區，接受由醫療院所轉介、仍需密集復能訓練的個案。這類機構將提供最長三個月的過渡期照護，讓患者在返家前的緩衝期間持續接受生活復能，同時也讓家庭有足夠時間調整居家環境與照顧資源。

對於家屬而言，中介機構的介入是緩解身心壓力的關鍵。患者家屬陳太太分享，腦傷患者的認知障礙與反覆病情，對居家照護者是極大考驗，若能有專業機構銜接，不僅能確保患者獲得語言與職能治療的持續性，更能避免家屬因24小時高度緊繃而崩潰。這種「以出院為目標」的短期強化訓練模式，若能透過公開招標吸引更多優質住宿機構參與試辦，將能有效建構起從醫院到家庭之間的堅韌橋樑。

翻轉住宿型機構職能 從安養臥床轉向功能重建新模式

長期以來，大眾對住宿型機構的印象多為「長期臥床」與「消極安養」，但部分領先轉型的機構已開始落實高強度復能計畫。護理之家負責人譚雪莉強調，任何神經損傷的修復都需要充足時間，機構的核心價值應在於如何將患者從失能等級8拉升至5，甚至達到自理程度的1或2。透過吞嚥訓練、核心肌群鍛鍊等專業項目，不僅能降低反覆住院引發肺炎的風險，更能大幅減輕家庭與國家的長照負擔。

以腦傷或中風個案為例，在機構內每日接受上午、下午各兩小時的密集訓練，其成效往往優於零星的居家復健。家屬初太太感嘆，相較於傳統僅提供生活起居的安養院，具備復健功能的機構雖在經濟上負擔較重，但看見原本癱瘓的家人重新站立，其長期效益遠大於眼前的花費。這顯示出「復能型住宿機構」的需求正隨超高齡社會的來到而激增，如何提升這類機構的專業水平與普及率，是醫照整合能否成功的關鍵。

資源配置失衡挑戰 補助差距過大阻礙重症者醫療選擇

儘管復能成效顯著，現行長照制度的給付結構卻存在資源配置不均的問題。中華民國家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧點出，目前長者若入住住宿式機構，每年補助僅12萬（平均每月1萬），但若選擇返家使用居家服務，最高第8級的給付額度每月可達 36,180元。這種巨大的補助差距，對於最需要專業醫療資源的重度失能家庭極不公平。陳景寧主張，政府應考慮讓失能等級較高者的「四包錢」額度能自由流向機構，而非僅限於居家或社區服務。

針對補助失衡的疑慮，祝健芳解釋，政府目前的考量在於多數長輩仍以在家安老為首選，因此在預算挹注上有所權衡。然而，為減輕住宿機構使用者的壓力，政府已規畫自今年起將入住補助提高至最高每年18萬。更核心的挑戰在於，如何確保政府經費挹注後能精確轉化為服務品質的提升，而非僅是利潤的增長。唯有在品質穩定、資訊透明的前提下，才可能讓社會大眾認同「入住機構」是與居家照護具備同等尊嚴且更具專業效率的選項。

建立客觀復能指標 科學監測數據引導機構質變獎勵

為確保長照3.0的復能願景不流於形式，衛生福利部正推動為期四年的品質提升計畫，要求機構定期監測並上傳長輩的生理數值。祝健芳表示，未來計畫參考日本介護保險的經驗，引入「小腿圍」等可量化的肌肉質量指標作為復能成效的參考數據。透過科學化的資料庫分析，政府將能設計出客觀的獎勵機制，獎勵那些能成功減緩長輩失能加重、甚至協助其恢復功能的機構，藉此引導整個產業朝向「積極復能」轉型。

在長照3.0的願景下，照護不再只是單向的給予，而是雙向的功能恢復。如33歲的個案婷婷，即便經歷嚴重腦傷與全身癱瘓，在醫療與照護系統的持續支持下，仍展現出驚人的康復意志。這種從醫療端的PAC治療、中介機構的轉銜復能，到長期照護品質指標的建立，共同交織成一張完整的守護網。唯有讓復能成為各照護環節的共同語言，台灣才能在失能浪潮來襲之際，讓每一位長者不僅能活得久，更能活出具備功能與尊嚴的晚年生活。