發生在去年4月2日的台鐵太魯閣號出軌事故，造成49人死亡、213人受傷，也是台鐵近60年以來的最嚴重意外 ! 繼去年8月，公布了事實資料報告之後，運安會今天公布了最終調查報告，有5分多鐘的事故動態模擬影像，點出了有可能的5大肇因，同時向台鐵、交通部、鐵道局、營建署、工程會，提出16項改善建議。只不過，罹難者家屬團體，依然痛批運安會難有作為，整體報告，只有改善建議，看不到具體實踐方案。
默哀1分鐘，公布太魯閣號最終調查報告前，先對罹難者表達哀悼之意。運安會經過1年多調查，終於拼湊出2021年4月2日，台鐵408車次太魯閣號，翻覆脫軌前因後果，並製作了一段時長5分多鐘的事故動態模擬影像'。
運安會點出，5大肇因都直指施工廠商，東新營造工地主任，在未告台鐵情況，在去年清明連假期間，違規進入工地，一連串疏失，才導致大貨車，從工地邊坡滑落，再加上台鐵局、交通部，督導不足，並點出政府工程標案，需嚴格監督，尤其借牌投標，時有所聞，這次事故，也是因為承包商，不具備履約能力，為了趕工，才間接造成意外事故。
運安會主任調查官林沛達指出，「這一位廠商是沒有辦法有具有履約能力，所以他跟東新營造借牌 他借牌投標，包括台鐵、專管還有監造，都沒有在任何紀錄裡面，發現這樣子一個身分重疊違法的事情。」
交通部次長祈文中表示，「安全是一定首重最重要的要務，鐵道局在胡政次督導之下，已經全面工區有去做盤查，而是在鐵路兩側，如果有可能，譬如說邊坡不穩定，或是路樹容易受到天候影響，倒塌去影響到這個電車，軌道或者電線的運作的，都一併有去做盤點要去做處理。」
運安會，針對台鐵局、交通部、鐵道局、營建署、工程會，列出洋洋灑灑16項建議。不過，罹難者家屬團體並不買帳，痛批運安會，只有書面建議，看不到實質改善方案。
太魯閣的眼淚發言人王薇君說：「不就是跟普悠瑪當時100多條的改善建議是一樣的嗎，每一次都是調查報告，然後呢？改善建議，坦白講我看到這4個字，我真的心都涼了。」
另外，運安會，也針對火車風險，發現站票的罹難率是坐票7倍，尤其是站在車廂間通道、玄關，生還機率更低。呼籲台鐵重新考量站票發售政策。
