不要把不理解的事歸咎於病——在貼上「人格違常」的標籤前【觀點】

（※ 文：王俸鋼，彰化基督教醫院司法精神醫學中心主任）

日前立法委員高嘉瑜通報家暴事件，在社會掀起軒然大波。其中最引起輿論關注的有兩點，其中一點是，在一般人眼中，應該是具有相當社會資源的立法委員，當身為女性時，一樣會遭受相關的暴力犯罪的威脅；而另外一點，則是隨著各相資訊的披露，家暴嫌疑人林秉樞的行為以及在政商名流間的各種操弄、詐欺的手段，讓多數人深感匪夷所思。

社會上會有更多人，因此以獵奇的心態，認定林秉樞一定具有某種心理上的病態，也有不少專家用各種「人格違常」來形容當事人。但我們也可以發現，不同專家的角度不同、截取的資料不同，往往最後所貼上去的標籤也不盡相同。

在解釋這樣令人疑惑的現象前，筆者建議，一般社會大眾可以先從兩個面向來理解現代精神醫學在面對精神疾病時的立場：第一，近代醫學一直在避免對人類行為採取過度病理化的態度，並且認同、包容人類心智的多樣性和個別差異的存在。第二，精神疾病的診斷，原本就是一個一直仍然在摸索進步的科學，眼前的各種疑惑，往往也是科學家試圖改善和精進的重點。

不是所有的不正常都稱為病

首先，就病理化的態度來說，通常我們必需在認定「病」的存在之前，先理解，人類怎麼看待「異常」。

一般而言，最常見認定異常的方式，是統計學上的異常。這點不難理解，如果統計上多數人類都只有兩顆眼睛，那麼有著第三隻眼、或著臉上只長著一隻眼的人，自然會被認為異常。身高過高、或身高過矮，也很容易理解很容易引人側目。

但如果認為這就是真理，那麼我們很快地就可以找到例外，像人類的智商，固然平均智商100是人類的常態，而過度低下的智能，確實會被人認為有問題，但非常高的智商呢？那些被稱為天才的人，絕對是少數，但在世間通常並不被評價為異。這也點出另個很多人並未注意到的向度，那就是所謂的「異常與正常」，背後多少有著「社會價值」的成份存在。

除了以上這兩個「不正常」的定義以外，還有一種不正常，那通常才是精神醫學做為醫療立場所在意的不正常，那就是「個別化」的不正常。例如一個原本智商150的人，突然下降到只有100，即使這樣的智商還在「常人」的範圍內，但從醫療的角度來說，這就是需要積極關注的問題。

所以，在目前的精神疾病診斷標準中，都會相當強調疾病的診斷之所以能成立，一定要有當事人顯著的臨床痛苦、或者是原本社會功能的明顯損傷。

不是所有的不正常都該被稱為「病」；也不是所有讓人不理解的事物，都能被冠以「不正常」的標籤。

精神醫學在人格違常診斷的極限 

至於第二個重要的面向，則是精神醫學在人格違常上的診斷。

就新聞事件而言，也許有很多研究人類心智的專家，會截取新聞揭露的各種片斷，並相信當事人就是特定的人格病態，但其實「人格違常」這樣的概念，從1980年DSM-III的診斷標準問世後，就受到了很多臨床專家的批評。

事實上，不同人格違常間，有很多共同的表象，像是毫無「良心」的說謊，不會只出現反社會人格的身上，自戀的人打從心裡就相信自己沒錯，說個「小」謊不違「大」義；邊緣的人情緒強烈，對現象採用片面觀點扭曲事實也是常態；戲劇化的人隨時給你來個「春秋之筆」，刪刪修修「好玩嘛！那麼在意做啥？」

更有研究顯示，臨床診斷上，使用量表、不使用量表，都會造成很多人格違常的診斷，沒有辦法被歸進特定單一診斷，只好放一個「其他」的類別裡，這樣的現象，可以高達21%到49%。這對一個嚴謹的診斷系統而言，是一個很大的傷害。

另一個讓臨床醫師頭痛的現象則是，人格違常的嚴重度越高，發現可以同時放進不同診斷的可能性也越大。

然而，這很違逆一般的疾病診斷常態。臨床實務上，多數的疾病都是「初期看不出來，到了後期，連實習醫生都看得出來」，也就是說，疾病的嚴重度上升，典型的表現就越明顯，像很多思覺失調症的初期，表現焦慮的、單純失眠的、心情低落、強迫症……，各種表現所在多有，要時間夠長、逐漸惡化後，典型表現才開始出現；但人格違常往往不是，一些越嚴重的人格違常，可以跨診斷的可能性就越大。

因此，2002年DSM-5 的人格違常工作群，搜集了專家意見，74%認為DSM-IV這種條目式的診斷該被取代、87% 認為人格的本質應該是多向度的、70% 則支持「條列 - 向度」式的診斷（categorical - dimensional），工作群也著手試圖改進精神醫學界對人格違常的診斷方式。

看清對方的方式

雖然，在目前的DSM-5，仍然延用舊的條列式，但在診斷手冊的第三節，也提出了「向度式」的建議方向，這部份筆者在個人的著作《渣男-病態人格》中已有簡易描述，在此更精簡的說明一下。

在新的「人格功能階層」的概念裡，將人格的功能分成對內、對外的兩個大分枝，分別是「self（自我）」和「interpersonal（人際）」。自我，又分為「認同」（identity）和「自我指向」（self-direction）。

其中認同指的是，「經驗到自身的獨一性，在自己和他人之間有著清楚的界限；穩定的自尊以及準確的自我評價；在情緒經驗上有相當的包容力和調整的能力」。而自我指向則是，「追尋一致而有意義的短期／生活目標；在行為上採用有建設性的、符合社會的內在標準；建設性自我反省的能力」。而對外的「人際」部份，則包含了「同理」和「親密關係」。

同理指的是，「對他人經驗與動機的領悟（comprehension）與賞識（appreciation）；容忍不同的觀點；了解自己行為對他人的影響」。而親密關係則是，「與他人的正向連結能夠達到足夠的深度和維持足夠的時間；有建立親近關係（closeness）的欲求和能力；在人際行為上反映出相互尊重的本質」

很多時候，用這樣的方式來去看看自己、看看你所想認清楚的「那個人」，也許要比心心念念找尋一個「標籤」還來得有意義。

畢竟，不管專家貼上的標籤是什麼，對身邊有這種人的當事人來說，想辦法看清楚對方在人格功能上的缺陷，並盡早處理（不管是想辦法幫助還是斷然離開），也許是更重要的事。畢竟想辦法看清人我、救助痛苦，才是醫學真正存在的本意。

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