商業保險理賠癌症門診治療? 官方爭取業者協議或變更方式納入、增癌症弱體保單【有話好說】

民眾就診如果被診斷罹患癌症,往往成為一般商業保險拒保對象,加上癌症治療、標靶藥物等龐大醫療費用,讓不少家庭面臨沉重壓力,另外由於目前國內醫療險不理賠癌症門診治療,傳出有癌友要求住院以獲得理賠,減輕經濟負擔,但也形成健保與醫療資源浪費。衛福部健保署署長石崇良4日晚上在公共電視有話好說節目受訪表示,健保署與金管會保險局已經在3日開會研商,將請保險業者進行評估「以協議或調整費率的方式」,將門診治療納入理賠範圍。並請保險業者研議是否可能開放癌症「弱體保單」,也就是讓早期癌友能有「帶病投保」的可能性。

健保署署長石崇良表示健保署與保險局查閱過去案例,發現以前有類似前例就是白內障更換人工水晶體手術,原本商業保險只有住院才理賠,但是與保險業者協議之後,業者同意讓多數的醫療險也對門診手術給予理賠,基於過去已有前例的情況下,所以兩個機關希望業者能考慮針對現有保單,尤其是住院醫療險,是否可能「以協議或調整費率的方式」,將癌症門診治療納入理賠範圍。

石崇良也提到兩機關也希望業者是否考慮增加癌症醫療險,同意帶病投保方式,因為患者被醫院宣告罹癌,等於是被列為醫療險拒保對象,也間接降低民眾定期癌症篩檢的意願,石崇良強調「那些癌症期別,當然是比較早期的,不要變成一定被拒保,鼓勵民眾做早期癌篩,發現之後友保險可以涵蓋,可以做保險需求,這就是所謂的『弱體保單』,可以這樣討論,未來合作」。

至於如何與商業保險公司洽談,健保署也顧慮到業者保單成本估算需求,將會提供相關大數據做為費率評估依據,石崇良表示專家學者與相關單位,都有進一步評估,加上健保資料庫可以去識別化研究,「保險要算初期風險,可能差距不會太大,但是就像糖尿病,就不保險了,現在可透過健保28年資料,癌登資料超過10年,未來會合作提供健保資料庫,去識別化提供推估,哪些癌症期別,當然是比較早期的,不要變成一定被拒保,鼓勵民眾做早期癌篩,發現之後友保險可以涵蓋,可以做保險需求」。

近期不斷傳出,有民眾住院兩天一夜,實際稽查卻未達住院標準,石署長坦言,這問題出在「住院醫療」保單上,「所謂住院醫療險都屬於長期保單,多是一二十年這麼久,過去癌症費用65%發生在住院,今天降到45%發生在住院,藥費支出更明顯,從民國91年,20年前,藥費支出52%發生在住院,現今110年只有25%發生在住院,科技進步新藥發展,從注射改成口服,過去住院變成門診,過去只投保住院醫療險的朋友,為了請領保險,不得不跟醫師商議短期住院方式請領保險。」由於擔心造成醫療浪費,一度讓相關單位開始稽查,是否住院浮濫。

石崇良強調這之所以要跟保險機關談談看,是因為醫療科技進步的關係,造成醫療樣態改變,保單是否能與時俱進,也因為保單問題,衍伸出的住院資源浪費,病友擔心稽查,石崇良坦言,現階段暫時不會抽查這一類案件,等與保險局討論出比較周全的辦法,再來看看。

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