健保審查隨機抽樣回推金額 擬設上限

針對過去醫療院所申報醫療處置遭核刪,引發醫界反彈,健保署公告修訂辦法,未來除了對回推金額設上限,也會降低隨機抽樣比率,增加對異常大量申報的查核。
 
為了杜絕醫療院所申報不實醫療處置,健保署過去採隨機審查,一旦認定刪核後,隨機抽樣回推倍數
「無上限」,可能達到一百倍,被詬病是「黑箱刪核」。健保署回應醫界需求,修訂醫療費用申報與核付辦法,設定回推上限,修正後,西醫基層門診申報一旦被刪核,回推倍數最多20倍。 
 
另外,針對每年三億多件的醫療費用申報,健保署目前以隨機抽樣的查核方式居多,但未來將朝三成隨機抽樣,七成針對「異常大量申報」來加強查核,避免重複或不合理醫療浪費。
 
但醫改會副執行長朱顯光醫認為,具體公告每一項目審查的標準,才是根本之道。過去不少基層醫師反彈,健保署是事後諸葛,常刪除檢查正常的申報,但忽略檢查正常能排除懷疑病因,找出其他問題,醫改會建議,審查應一律公開具名,並上網公告,讓民眾也能了解,保障醫病雙方。