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板橋安泰淞鶴診所11人染C肝 疾管署揪重複取藥等9缺失

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新北市板橋家醫科安泰淞鶴診所爆發急性C肝群聚感染,疾管署在8月接獲通報,發現有3名個案,彼此是家人關係,並且均曾多次到該診所施打營養針,結果都確診急性C肝,隨即擴大回對2025至2026年新北市急性C肝確診個案,發現共有11例個案都曾至該診所接受注射。目前疾管署與地方衛生局擴大建立從2025年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的名冊1118人,逐一通知抽血檢驗,回溯原因,並兩度前往診所查察,結果發現多達9項缺失。

平日下午,原本是看診時間,位在新北市板橋的安泰淞鶴診所,大門口拉下鐵捲門,牆壁上更貼出公告,「本院經新北市政府認定違反感染管制措施,即日起暫停一切業務」,而背後原因是爆發C肝群聚感染,讓附近居民頗為意外。

附近居民林先生說道,「這邊打針不錯啊,打了就會好。」

根據了解,疾管署在8月2日接獲通報,新北市板橋區有2人確診急性C肝,分別為70多歲女性與40多歲男性,為母子關係,並在17日確定兩人都曾在安泰淞鶴施打營養針,結果調查期間,又再有另一名家人、40多歲女性也確診急性C肝。經溯源發現3人從2、3月開始就在診所打針,隨即擴大回溯調查,發現高達11例群聚。

疾管署防疫醫師李彥儀指出,「後來發現來有另外8名的急性C型肝炎的確定個案,有曾經到該診所注射治療,9名的個案病毒核酸的序列相似度是高達將近99%到100%。」

感染急性C型肝炎的患者,可能出現發燒、噁心或黃疸等症狀,如果未治療,可能演變成慢性C型肝炎,後續有引發肝硬化、肝癌等疾病風險,所幸急性C肝有治療抗病毒藥,治癒率良好,目前疾管署針對最早發病個案,回推急性C肝潛伏期6個月,擴大建立從2025年7月1日起曾至該診所接受針劑注射的名冊1118人,並通知抽血檢驗, 也在8月兩度發起查核,結果發現診所多項缺失。

疾管署長羅一鈞表示,「它是一個多面向、多環節的缺失,沒辦法說單一說一定就是哪一步造成這個C肝的感染,7月到現在去就診的人,如果都能夠順利地完成抽血之後,預期還會再找到更多隱藏的C肝病例,拼湊出整個傳播鏈的情形。」

目前發現包含診所接觸病人前後未落實手部衛生、藥品準備區可見針頭直接留置於藥瓶橡皮軟塞、重複取藥、診所未見廢棄尖銳物品收集桶,甚至還有藥品準備區或非治療區均可見預先填充藥品的針筒等9大缺失,都加大風險。

新北市衛生局也在27日依傳染病防治法裁罰該診所30萬新台幣,並勒令停止所有業務,後續將追蹤是否還有隱藏病例,以及釐清事發原因。

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