險發生漂白水洗腎 南市衛局赴成大稽查

大醫院再傳洗腎疏失。台南成大醫院洗腎室，今年5月差點發生漂白水洗腎事件。幸好機器偵測到濃度異常，發出警鈴聲自動關機，沒有造成病患傷害。調查發現，清潔人員將用完的透析藥水桶，裝入稀釋漂白水，護理師沒有發現誤拿誤用。台南市衛生局今天到成大了解事發經過，醫院表示已經進行檢討，不會懲處相關人員。 這台就是5月24日當天，差點將漂白水當洗腎藥水，幫患者洗腎的機器，正常來講右邊的酸液桶和左邊的鹼液桶，連接到機器後，再混合RO水，才能洗腎，但清潔人員利用空桶，裝入稀釋漂白水，又沒撕掉外標籤，結果護理師誤拿誤用，還好機器自動檢測濃度異常，警示鈴響自動停機，才沒釀成大禍。 ==成大血液透析室主任 郭德輝== 一桶藥水沒辦法足夠 供應四個小時的透析 所以有時候會換藥水桶這樣子 在換的時候 它吸水上去之後 混合完之後 還是一樣在監測導電度 這樣子 那這導電度一直都很低 就是連130都不到 機器偵測不到 它就自動整個停止 由於透析藥水就算開封過，只要在保存期限內都可繼續使用，加上護理師沒查覺，才會差點誤用，成大坦承管理疏失，但並未懲處相關人員，目前已禁止空桶回收再利用，台南市衛生局6號也到成大調查，要求提交檢討報告，釐清責任。而國內洗腎診療行之有年，各醫療診所其實也都訂有標準使用規範SOP。 ==血液透析診所醫師 莊松樺== 稀釋完消毒完之後 我就會把這個 剩餘的液體直接丟掉 也就是說在我的檯面上 都不可以有任何的液體存在 衛福部也正在研擬醫療事故預防及爭議處理法草案，強制重大醫療事故列入通報，希望下個會期能三讀通過。 ==衛福部醫事司長 石崇良== 對於重大的醫療事故 主管機關會去列出 通報的相關規定 衛福部強調，將彙整相關醫院的洗腎流程瑕疵，除了將列為未來醫院評鑑重點項目，也會提供其他醫院作為防範地雷的參考。 記者 綜合報導