近來北、中、南三家醫學中心,發生洗腎流程出錯事件,而且第一時間都未通報,血液透析中心診所醫師坦言,都有標準使用規範SOP,應該是內部管理疏失。
診所護理人員小心翼翼的把人工腎臟和管線,接到血液透析機器上,就怕醫院洗腎管路接錯事件再度重演。
血液透析中心診所護理長郭秀桂回應,「都是蠻資深的護理人員,原則上應該是不會接錯管路這個事件會發生。」
由於近來國內北、中、南三家醫學中心,接連發生洗腎流程出錯事件,成大醫院洗腎室人員,甚至還把漂白水當成洗腎藥水,注入洗腎機,幸好自動檢測系統發現異狀,才沒有誤用。對此血液透析中心診所醫師表示,國內血液透析診療行之有年,也都有標準使用規範SOP,之所以出包,應該是內部管理疏失,例如使用漂白水清潔及消毒,絕對不能倒入空瓶,才能避免誤用。
血液透析中心診所醫師莊松樺說,「稀釋完消毒完之後,我就會把這個剩餘的液體直接丟掉,也就是說在我的檯面上都不可以有任何的液體存在。」
而衛福部則表示,已研擬「醫療事故預防及爭議處理法」草案,已送立法院審議,其中就有強制重大醫療事故列入通報的要求,希望下個會期能三讀通過。
衛福部醫事司長石崇良表示,「對於重大的醫療事故,主管機關會去列出通報的相關規定。」
衛福部強調,將彙整相關醫院的洗腎流程瑕疵,除了將列為未來醫院評鑑重點項目,也會提供其他醫院作為防範地雷的參考。