運安會提普悠瑪事故50項肇因 指台鐵未落實管理 - 公視新聞網

運安會提普悠瑪事故50項肇因 指台鐵未落實管理

普悠瑪事故翻覆事故發生至今將滿兩年,運安會今天公布調查報告,指出四大證據都指向事故列車當時超速,不過比對通聯記錄,司機員忙於排除障礙,導致分心,沒有發現超速。運安會更指出有50項釀禍原因,其中包括台鐵根本沒有依照原廠說明書,制定列車故障的標準處理程序。

2018年10月21日,台鐵6432次車普悠瑪自強號,在蘇澳新馬站月台前翻覆,8節車廂全數出軌,釀成18死重大意外,行政院在當年12月完成調查報告。如今運安會在事故即將滿兩周年之際,提出補強報告,比照航空事故調查,調閱列車速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾斜裝置內感測器、行車紀錄器,四大紀錄都指向當時列車時速確實達到140公里。

雖然超速是事故原因,但是多重因素導致超速,追溯翻車前的關鍵八秒司機員忙於故障排除,4點49分19秒,司機員邊開車還一邊跟檢查員對話,試圖排除空壓機故障,未察覺下一秒列車已經超速,因空壓機故障無法排除,司機員講話語調有遲疑,顯見手忙腳亂,出軌前一秒,還繼續努力排除障礙。

運安會主委楊宏智指出:「我們的司機員接到很多的通聯,所以司機員一方面要看他的儀表板,一方面要聽外面的指示,所以我們也看得到司機員在各種壓力下,假如他又是二線的司機員,來開一線的車,這樣的風險更高。」

運安會調查報告顯示,有50項直接或間接原因導致列車超速,都攸關台鐵管理,建議台鐵從運轉管理、組織管理、其他安全因素這3大面向,建立起sop制度,台鐵產業工會痛批台鐵「前科累累」,運安會提出的3大面向、27項改善事項,應該由行政院列管並由運安會追蹤,避免淪於形式。

台鐵產業工會秘書長魏豫綾強調:「我們認為這個人為疏失背後一定都會有他結構性的原因,今天不論是誰到了這個位子,他很有可能在背後的體制沒有改善的情形之下,他還是有可能會發生同樣的事情。」

普悠瑪事故家屬代表董小羚表示:「沒有像第一次一樣,就是說把這個究責全部歸咎於司機一個人的,就是司機超速,那麼這個是還可以算是有比較改善的地方,那至於其他的我們問的問題,運安會幾乎是第一次的報告,然後再把它詳細地,更詳細地解釋而已。」

對於運安會最終調查報告出爐,罹難者家屬認為還是不夠完整,普悠瑪事故即將屆滿兩週年,18位罹難者中,台鐵已經完成14位理賠與家屬和解,另有4位罹難者家屬對台鐵提出告訴。

 

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