誤接自來水洗腎 中國附醫2月也曾發生

繼台大醫院發生洗腎機接錯管的疏失後,台中中國醫藥大學附設醫院的加護病房,也被爆出今年2月曾發生,洗腎機器誤用未經處理的自來水來幫患者洗腎,目前台中市衛生局已介入調查,如果確定有相關違失,將依法開罰。

中國附醫腦中風暨神經重症加護病房,沒有RO逆滲透水的管路,使用可移動式ICU洗腎用純水機,今年2月,洗腎機誤接未經處理的一般自來水管線,幫患者洗腎。台中市衛生局上午派員稽查,證實這起烏龍事件,「事發的當時該院也已經有循病安的異常通報機制,進行院內的自主通報,但是他並沒有通報給台中市政府衛生局。」

台中市衛生局指出,根據醫療法108條,屬醫療業務管理明顯疏失,違反規定的診療科別、服務項目或門診、住院業務,最重將面臨一年以下停業處分,或廢止開業執照。中國附醫也發新聞稿表示,神經加護病房曾於今年二月發生一起移動式逆滲透水處理異常事件,已立即檢討改善,並完成病安通報,沒有病人因此事件而產生傷害。中國附醫宣稱在事發後,已將洗腎機器增加防呆裝置,但醫改會指出,台大醫與中國附醫的接錯管事件,除了檢討SOP和人力,更該加速推動立法,強制通報,「趕快通過現在還躺在立法院的醫療事故預防及處理辦法,仿照香港跟澳門,就是說規定這類離譜的醫療錯誤,要在24小時內限時通報。」

醫改會建議,白色巨塔出了問題,一向都是內部解決,現在北、中龍頭醫學中心接連出錯,讓人更擔心基層醫療院所的洗腎中心的病安控管能力,必須比照飛安,建立外部調查單位介入機制,找出問題,並且防堵錯誤發生。