普悠瑪翻覆最終調查報告 運安會列50項肇因 | 公視新聞網 PNN

普悠瑪翻覆最終調查報告 運安會列50項肇因

2018年10月21日台鐵普悠瑪6432次自強號列車在宜蘭縣新馬站翻覆出軌,造成18死上百傷,運安會今天上午在網站公布最終調查報告。報告中指出調查結果共計50項缺失,包括司機員操作、調度員及檢查員協助等直接肇因,最後提出27項改善建議。
 
報告直指台鐵局未能提供司機員與檢查員完整訓練、考驗及獨立檢定制度,導致第一線人員對列車系統及操作不熟悉;且台鐵局未落實管理規範,出現列車自動防護系統(ATP)被隔離、列車超速等違規行為。報告中提及,台鐵局以營運為由,刪減列車零件更換項目及延遲維修時程,使得列車主風泵發生強制停機、性能不佳也是肇事原因。
 
運安會就調查結果對交通部、台鐵局、普悠瑪列車供應商-日商住友商事株式會社,提出包括組織管理、維修管理、運轉管理及列車系統設計等27項改善建議,並將協助行政院追蹤列管。
 
運安會以「擔心二度傷害罹難者家屬」為由,這份調查報告不對外公開說明,只在官網公布,讓家屬無法理解,認為怕家屬難過,不讓記者提問的理由過於牽強。運安會今天上午10時公開調查報告後,網路更一度「塞爆」,下載第一冊調查報告(12.3MB)需要將近半小時。
 
運安會昨天事先與罹難者家屬見面,說明調查結果。說明會要求家屬簽保密切結書,會中嚴禁錄音、錄影,也不能對外透露開會內容,此舉引起罹難者家屬不滿,一度拒絕與會。許多家屬在說明會後更準備許多問題,要求運安會回應,包括駕駛員為何超速、事故列車是否沒有完全傾斜等,但運安會尚未回覆。
 
1603076574x.jpg
2018年10月21日台鐵普悠瑪6432次自強號列車在宜蘭縣新馬站翻覆出軌,造成18死上百傷。

留言區