喬友大火調查結果出爐 殉職消防員無線電求救中斷

彰化喬友大火消防員陳志帆殉職原因調查報告出爐,內政部災害事故調查會2日指出,陳志帆當時受困於百香果商旅9樓的9627號房,氧氣瓶氣量用盡,只能在地板上呼吸,陳志帆透過無線電發出「MAYDAY」求救訊號,但無線電訊號僅傳遞到8樓的救難同仁,1樓的消防隊員並未獲報受困消息,直到8樓消防員抵達1樓,地面同仁才知道消息。

2021年6月30日晚間7時48分彰化喬友舊大樓發生火警,造成2男1女房客及1名消防員喪命,內政部災害事故調查會歷時9個月調查,啟動2次現勘、9次會議研商、4次31人訪談及2次公文調卷後,今(2)日公布調查內容,委員會認為,喬友大樓3樓KTV堆置大量隔音泡棉, 陳志帆因吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡,是造成消防員陳志帆殉職的主因。

災害事故調查會亦發現,救難現場無線電使用頻道「有塞車現象」,依無線電通聯紀錄,陳志帆曾於晚間8時47分喊出MAYDAY求救訊號,但訊號僅從陳志帆所在的9樓傳送到8樓搶救同仁無線電,「當8樓喊1樓就沒聽到」,直至該名搶救同仁下到1樓,地面上的救難人員才知道陳志帆已發出求救消息。

無線電為何出現訊號死角?是否器材過於老舊?消防署災害搶救組組長劉宏儒表示,調查委員重回火災現場時,也有試著使用同一套無線電通訊,但訊號通暢沒有問題。

不過,調查報告明確指出,陳志帆使用無線電求救時,受建物樓層、室內隔間等因素,似有發生通訊傳送品質不佳等情,因此要求彰化縣消防局,應購置移動式無線電中繼臺等通訊設備,使大樓無線電傳輸訊號可獲得改善,以利救災。

調查報告通聯摘要顯示,陳志帆20時39分回報氧氣瓶氣量剩100 BAR,過8分鐘後,即告訴8樓同仁已經沒氣了,同仁要他「堅持一下,我上去找你。」由於有住客打開9樓安全梯防火門後,就沒再關上,此時9樓已煙霧瀰漫,陳志帆無線電回報,他只知道自己被困在無窗房間,但不知道確切位置。

原先與陳志帆同行的另一位陳姓消防員接受調查訪談時表示,「志帆學長的氣瓶沒有氣,他就找一個房間就進去,我也跟著進去,我們有看過,雖有煙不像走廊一樣濃,我們討論過緊急求救鈕要不要先按,發話沒人回,也沒任何訊號。」

陳姓消防員訪談內容也道出脫隊的原因,當下,他決定先去找有窗戶的房間,摸到第2間可推開門的房間,裏頭都是雜物,也沒摸到窗戶,「摸一陣子後就摔下樓梯。」

現場初期指揮官接受調查訪談回應,他在21時05分得知陳志帆受困,「先以無線電呼叫志帆,但他沒有反應,」並告知大隊長請鹿港分隊同仁擔任緊急救援小組(RIT)搶救陳志帆。

從通聯紀錄看來,陳志帆最後一次發出訊號的時間點為21時20分,他回報自己被困在「某房間的廁所裡,我只帶救命器,沒辦法打燈。」彰化01回應,會有人員帶SCBA(空氣呼吸器)氣瓶給他,陳志帆回答:「東區志帆收到。」此後再也沒有發話紀錄,直到隔夜凌晨2時30分,陳志帆被同仁尋獲救出時,已身體僵硬、確定死亡。

火災現場混亂,災害事故調查報告除了點出消防員無線電斷訊之設備問題,也提及百香果商旅防火避難申報書件與實際隔間平面圖明顯不符。

報告指出,108年消防局審查建物消防安全竣工圖,9樓圖說顯示隔間數為10間,同年底,建設處審查變更使用執照併案室內裝修,竣工圖增加到17間;109年彰化縣城市暨觀光發展處准予業者申請9樓達23間;110年百香果商旅9樓實際已被隔成25間房。

災調會直指彰化縣政府相關機關協調未盡周全,「致建築物現況與原核准圖說不一」仍能通過變更使用及登記營業,衍生危害,並列出10點改善建議。

包含強化建築管理、加強消防防火管理、精進消防人員訓練、辦理大樓防疫旅館火災跨機關示範推演或演練、提升大樓火災現場無線電通訊品質、建置消防人員創傷後壓力症候群諮詢與診治制度、增加消防救災人力、規劃防疫旅館火災疏散大量傷病患處置機制、統一建構教學系統、盤點及檢討救災模組之基本配備項目。

本案為國內首起造成多人死傷之防疫旅館火警,去年底,陳志帆的父親陳貴森、妹妹陳裔筑提告彰化縣消防局前副局長邱聰佳、喬友大樓管委會主委蔡進峰、彰化縣消防局第一大隊長劉錫垣以及小隊長劉耕憲等4人涉犯過失致死罪,靜待彰化地檢署司法調查。

消防法於2019年修法增訂第27條之1,中央主管機關調查消防死傷事故,應聘請相關機關(構)、團體代表、學者專家及基層消防團體代表,組成災害事故調查會。

災調會召集人、內政部次長陳宗彥指出,災調會依照運安會模式運作釐清大火真相,至於後續會如何監督應改善事項?陳宗彥稱,災害事故調查會的任務是將事實釐清,但不是究責機關,「災調結果基本上就到今(2)日記者會,彰化縣要怎處理?基於他們的權責辦理。」

消防署災害搶救組則回應,災調會後續將依消防法第27-1條第2項,持續追蹤改善建議事項之執行。

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