2021年6月30日晚間7時48分彰化喬友舊大樓發生火警，造成2男1女房客及1名消防員喪命，內政部災害事故調查會歷時9個月調查，啟動2次現勘、9次會議研商、4次31人訪談及2次公文調卷後，今(2)日公布調查內容，委員會認為，喬友大樓3樓KTV堆置大量隔音泡棉， 陳志帆因吸入有毒氣體造成缺氧性休克及窒息死亡，是造成消防員陳志帆殉職的主因。
災害事故調查會亦發現，救難現場無線電使用頻道「有塞車現象」，依無線電通聯紀錄，陳志帆曾於晚間8時47分喊出MAYDAY求救訊號，但訊號僅從陳志帆所在的9樓傳送到8樓搶救同仁無線電，「當8樓喊1樓就沒聽到」，直至該名搶救同仁下到1樓，地面上的救難人員才知道陳志帆已發出求救消息。
無線電為何出現訊號死角？是否器材過於老舊？消防署災害搶救組組長劉宏儒表示，調查委員重回火災現場時，也有試著使用同一套無線電通訊，但訊號通暢沒有問題。
不過，調查報告明確指出，陳志帆使用無線電求救時，受建物樓層、室內隔間等因素，似有發生通訊傳送品質不佳等情，因此要求彰化縣消防局，應購置移動式無線電中繼臺等通訊設備，使大樓無線電傳輸訊號可獲得改善，以利救災。
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調查報告通聯摘要顯示，陳志帆20時39分回報氧氣瓶氣量剩100 BAR，過8分鐘後，即告訴8樓同仁已經沒氣了，同仁要他「堅持一下，我上去找你。」由於有住客打開9樓安全梯防火門後，就沒再關上，此時9樓已煙霧瀰漫，陳志帆無線電回報，他只知道自己被困在無窗房間，但不知道確切位置。
原先與陳志帆同行的另一位陳姓消防員接受調查訪談時表示，「志帆學長的氣瓶沒有氣，他就找一個房間就進去，我也跟著進去，我們有看過，雖有煙不像走廊一樣濃，我們討論過緊急求救鈕要不要先按，發話沒人回，也沒任何訊號。」
陳姓消防員訪談內容也道出脫隊的原因，當下，他決定先去找有窗戶的房間，摸到第2間可推開門的房間，裏頭都是雜物，也沒摸到窗戶，「摸一陣子後就摔下樓梯。」
現場初期指揮官接受調查訪談回應，他在21時05分得知陳志帆受困，「先以無線電呼叫志帆，但他沒有反應，」並告知大隊長請鹿港分隊同仁擔任緊急救援小組（RIT）搶救陳志帆。
從通聯紀錄看來，陳志帆最後一次發出訊號的時間點為21時20分，他回報自己被困在「某房間的廁所裡，我只帶救命器，沒辦法打燈。」彰化01回應，會有人員帶SCBA（空氣呼吸器）氣瓶給他，陳志帆回答：「東區志帆收到。」此後再也沒有發話紀錄，直到隔夜凌晨2時30分，陳志帆被同仁尋獲救出時，已身體僵硬、確定死亡。
火災現場混亂，災害事故調查報告除了點出消防員無線電斷訊之設備問題，也提及百香果商旅防火避難申報書件與實際隔間平面圖明顯不符。
報告指出，108年消防局審查建物消防安全竣工圖，9樓圖說顯示隔間數為10間，同年底，建設處審查變更使用執照併案室內裝修，竣工圖增加到17間；109年彰化縣城市暨觀光發展處准予業者申請9樓達23間；110年百香果商旅9樓實際已被隔成25間房。
災調會直指彰化縣政府相關機關協調未盡周全，「致建築物現況與原核准圖說不一」仍能通過變更使用及登記營業，衍生危害，並列出10點改善建議。
包含強化建築管理、加強消防防火管理、精進消防人員訓練、辦理大樓防疫旅館火災跨機關示範推演或演練、提升大樓火災現場無線電通訊品質、建置消防人員創傷後壓力症候群諮詢與診治制度、增加消防救災人力、規劃防疫旅館火災疏散大量傷病患處置機制、統一建構教學系統、盤點及檢討救災模組之基本配備項目。
本案為國內首起造成多人死傷之防疫旅館火警，去年底，陳志帆的父親陳貴森、妹妹陳裔筑提告彰化縣消防局前副局長邱聰佳、喬友大樓管委會主委蔡進峰、彰化縣消防局第一大隊長劉錫垣以及小隊長劉耕憲等4人涉犯過失致死罪，靜待彰化地檢署司法調查。
消防法於2019年修法增訂第27條之1，中央主管機關調查消防死傷事故，應聘請相關機關（構）、團體代表、學者專家及基層消防團體代表，組成災害事故調查會。
災調會召集人、內政部次長陳宗彥指出，災調會依照運安會模式運作釐清大火真相，至於後續會如何監督應改善事項？陳宗彥稱，災害事故調查會的任務是將事實釐清，但不是究責機關，「災調結果基本上就到今（2）日記者會，彰化縣要怎處理？基於他們的權責辦理。」
消防署災害搶救組則回應，災調會後續將依消防法第27-1條第2項，持續追蹤改善建議事項之執行。
